Qual é o período previsto em lei para a carência?
O período de carências varia para cada operadora. A lei determina os períodos mínimos: 24 horas para os casos de urgência e emergência, 10 meses para parto e 6 meses para os outros atendimentos.

Meu plano de saúde estabeleceu que, se eu ultrapassar os 365 dias de internação, terei de cumprir mais 90 dias de carência. Isso é correto?
É proibida a recontagem de carência como o estipulado pela operadora. Cumprido o prazo de carência inicial, a operadora não pode limitar o número de dias de internação e tão pouco submeter o consumidor a novo período de carência, mesmo quando internado os 365 dias/ano.

Tenho um plano há anos, mas atrasei o pagamento. Depois de 10 dias, a operadora queria me multar em dois dias de carência para cada dia de atraso. A lei permite essa multa?
Não. Considera-se carência um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não usufrui dos serviços oferecidos pelo plano. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites determinados na lei.

Quais doenças estão cobertas pelos planos de saúde?
Segunda a legislação, todas a doenças que contam da Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser atendidas pelos planos de saúde. Isso inclui vários tipos de câncer e a aids.

O tipo de cobertura pode mudar durante a vigência de um contrato?
Sim, se a modificação for feita pelo governo ou com o consentimento do assegurado. Segundo Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo, a cada 30 dias são editadas medidas provisórias que alteram a legislação dos planos de saúde. "Muitas vezes o consumidor não sabe dessas mudanças", afirma. Uma alteração recente redefiniu a cobertura nos casos de cirurgia de correção de miopia. Desde dezembro, só podem contar com a cobertura do plano os pacientes que têm mais de sete graus de miopia.

O que são considerados atendimentos de urgência e emergência?
São os atendimentos para os casos em que há risco de vida ou lesão irreparável. Todos os consumidores, 24 horas após a assinatura do contrato, contam com esse atendimento. O atestado é fornecido pelo médico.

A empresa de plano de saúde pode limitar a cobertura ou os valores de um seguro?
A legislação proíbe a limitação de prazos, valor máximo e quantidades necessárias à prevenção da doença para a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

O prestador de serviços pode ser descredenciado durante a vigência de um contrato?
Os prestadores de serviços devem ser mantidos durante a vigência dos contratos. Entretanto, poderá ocorrer a substituição de prestador hospitalar contratado ou credenciado, devendo ser observadas:

a equivalência da substituição e
a comunicação ao consumidor e à Agência Nacional de Saúde Complementar, com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou de infração sanitária ou fiscal.
Se o descredenciamento solicitado pela operadora ocorrer durante período de internação hospitalar, é obrigatório o pagamento das despesas hospitalares até a alta do paciente. Entretanto, se o descredenciamento decorrer de constatação de infração às normas sanitárias, deverá a operadora proceder à transferência imediata do consumidor a outro estabelecimento equivalente, arcando com o custo.

Quais são os cuidados que se deve tomar antes de comprar um plano de saúde?
Para comprar um plano de saúde é preciso pesquisar bastante. Não só o preço dos serviços, mas também a idoneidade da prestadora. O interessado deve até checar se a operadora possui registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar. É muito importante ter uma cópia do contrato de diversas empresas para ler com muita atenção e comparar os serviços.

Outro cuidado é identificar exatamente o plano que se está comprando. A nova legislação identifica cinco tipos de planos. (veja abaixo) "Antes de assinar o contrato, tenha a certeza de que o plano é o que se encaixa exatamente em suas necessidades", sugere Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo. Não vale a pena mudar muitas vezes de operadora, pois por causa da carência o consumidor pode ficar sem a cobertura por muito tempo.

Quais são os tipos de planos de saúde especificados na nova lei?
São cinco tipos de plano estabelecidos pela nova lei:

Ambulatorial: compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre, também, atendimentos e procedimentos caracterizados como de urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Não abrange internações.
Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano.
Nos procedimentos especiais, tem-se a cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.
Hospitalar: compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros procedimentos necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica.
Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).
Hospitalar + obstetrícia: compreende o plano hospitalar mais os serviços de obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.
Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do plano hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida.
Como procedimentos especiais estarão incluidos os mesmos exames do plano hospitalar.
Referência: é a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar, para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência.
Odontológico: compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.
É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório, menos ortodontia.

O que são as doenças pré-existentes?
São as doenças ou as lesões que o consumidor sabe ter no momento da assinatura do contrato. Por exemplo: uma pessoa com diabete sabe que é portadora da doença. Não são considerados doenças pré-existentes, os sintomas ou os sinais de uma doença que ainda não se manifestou.

É necessário informar ao corretor as doenças pré-existentes?
Sim. Se o consumidor não informar, a operadora pode até cancelar o contrato sob a alegação de má-fé do contribuinte. Se o consumidor tiver dúvidas, os especialistas sugerem que seja feita uma avaliação qualificada com um médico. Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo, sugere que o consumidor preencha a avaliação em seu contrato. "O corretor nunca deve preencher esse dados, pois para vender ele pode omitir esses dados e mais tarde o consumidor ser prejudicado", explica Hilma.

Existe regra para a cobertura médica de pessoas com doenças pré-existentes?
Sim. A operadora pode exigir até 24 meses de carência para alguns tipos de cobertura como cirurgia, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. Esse período está previsto na legislação. Mas o consumidor não tem de esperar todo esse tempo para ter esses atendimentos. Há um dispositivo na legislação que permite ao consumidor pagar um valor maior na mensalidade e reduzir o período de carência.

"Nem sempre o agravo é oferecido pelas operadoras, mas isso é um direito do consumidor", explica Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo. Doenças pré-existentes são um dos pontos mais polêmicos na regras dos planos de saúde. Alguns pontos ainda são bastante obscuros, como no caso da cobertura. Ainda não estão bem definidos o que são leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.

Segundo Hilma, as operadoras entendem por procedimentos de alta complexidade os tratamentos como quimioterapia, hemodiálise ou radioterapia. "Isso é um retrocesso, pois os contratos antigos já previam a cobertura desses tratamentos", critica Hilma. Já os leitos de alta tecnologia

A ANS (Agência Nacional de Saúde) divulgou um guia com perguntas e respostas sobre a migração dos planos de saúde antigos, conforme as regras divulgadas hoje pelo Ministério da Saúde. Confira abaixo as respostas da ANS para as principais dúvidas sobre a mudança nos contratos:

1) O que são contratos antigos e contratos novos?

Em junho de 1998, foi publicada a Lei 9.656 - a Lei dos Planos de Saúde. Esta Lei entrou em vigor em 02 de junho de 1999. Todos os contratos de planos de saúde firmados a partir de 2 de janeiro enquadram-se na nova legislação. São os chamados Contratos Novos. Por sua vez, os contratos firmados até 31 de dezembro de 1998, por não estarem necessariamente enquadrados na Lei 9.656, de 1998 - são chamados, por analogia, de Contratos Antigos.

2) Como sei se o meu contrato é novo ou antigo?

Regra geral, os contratos de planos de saúde assinados até 31 de dezembro de 1998, ou seja, antes da vigência da lei 9.656/98, são considerados como antigos.

Por sua vez, aqueles assinados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou seja, já na vigência da Lei 9.656/98, são considerados novos. Portanto, o consumidor deve verificar o seu contrato de adesão (ou termos aditivos contratuais, se houver) para saber se é novo ou antigo. Em caso de dúvida, o consumidor deve ligar para a central de atendimento de seu plano ou procurar pessoalmente a operadora de plano de saúde a que está vinculado.

O consumidor deve estar atento ainda para o fato de já ter realizado a adaptação de seu contrato antigo às novas regras introduzidas pela Lei 9.656/98, ou mesmo, já ter trocado seu plano antigo por um novo (migração). Para isso, basta verificar os aditivos contratuais assinados ou o próprio contrato de adesão.

3) O que é um contrato adaptado?

Contrato adaptado é aquele contrato que foi assinado antes de 2 de janeiro de 1999 (contrato antigo), mas que o consumidor promoveu, junto à operadora de seu plano de saúde, sua adaptação à Lei 9.656, de 1998, através da assinatura de termos aditivos contratuais. Nestes aditivos contratuais, deve constar a informação de que o plano foi adaptado ao que determina a Lei 9.656, de 1998. Tanto no caso da adaptação, quanto no caso de migração, o consumidor passa a ter todos os direitos garantidos pela lei 9.656, de 1998.

4) O que é migração contratual?

É quando ocorre a troca do contrato antigo por um novo, da mesma operadora de plano de saúde. Tanto no caso da adaptação, quanto no caso de migração, o consumidor passa a ter todos os direitos garantidos pela lei 9.656, de 1998.

5) Então, qual a diferença entre adaptação e migração?

Para a imensa maioria dos consumidores, não há grandes diferenças. Mas, para aqueles que possuíam vantagens específicas nos contratos antigos, a diferença é sutil e o consumidor deve buscar se informar para não cometer enganos. Por exemplo, adotemos como vantagem o direito, pelo contrato antigo, a tratamento no exterior. Vejamos como fica esse consumidor, adaptando ou migrando seu contrato.

No caso da adaptação, ele manterá essa vantagem do tratamento no exterior para o conjunto de doenças que estão previstas em seu contrato antigo. Já para a coberturas de novas doenças determinadas pela Lei 9.656, de 1998, não há previsão de tratamento no exterior.

No caso da migração, o consumidor pode ou não manter o direito ao tratamento no exterior, dependendo da proposta que lhe seja apresentada pela operadora.

Lembrando que, neste caso, a operadora não é obrigada a manter o direito ao tratamento no exterior, mesmo para as doenças cobertas no plano antigo.

Por conta dessas sutis diferenças entre os contratos de planos de saúde, a ANS recomenda aos consumidores que não decidam sem refletir, consultem os Procon´s, os órgãos de defesa do consumidor, amigos ou parentes melhor informados e, também, a própria ANS, através do 0800 701 9656.

6) Isso quer dizer que migração é como ir à operadora e comprar um plano novo?

Não. Embora seja, de fato um plano de saúde novo, pelo programa que a ANS está instituindo, as operadoras de planos de saúde oferecerão a migração com vantagens, seja reduzindo as carências, seja reduzindo o preço, e adequando os reajustes por faixas etárias à nova regulamentação, que atendeu ao que determinou o Estatuto do Idoso: não haverá reajuste por faixa etária para pessoas de 60 anos em diante.

7) O consumidor deve cumprir novas carências?

Não. Ele vai cumprir as carências apenas para aquelas doenças que não estavam cobertas em seu plano antigo. Por exemplo, se o plano antigo previa a cobertura de transplante de córnea, tanto na adaptação quanto na migração, o consumidor não cumprirá carência para transplante de córnea. Mas, se o plano antigo não previa a cobertura do transplante de córnea, haverá carência para esse procedimento.

8) O consumidor será obrigado a fazer a adaptação de seu contrato?

O consumidor não será obrigado a fazer nem a adaptação, nem a migração de seu contrato antigo. Ele terá o direito de, se quiser, manter seu contrato exatamente do jeito que está hoje, caso conclua lhe ser mais vantajosa essa opção. Ou seja, será garantido ao consumidor de plano antigo o caráter facultativo da adesão aos planos regulamentados. Além disso, as operadoras terão de continuar a manter em operação os contratos não adaptados à Lei dos Planos de Saúde, lembrando sempre que a imensa maioria dos contratos antigos de plano de saúde não possuem as mesmas vantagens e exigências determinadas pela Lei 9.656, de 1998.

9) Como assim? Quais essas vantagens que os planos antigos não possuem?

Não é possível generalizar, porquê os contratos são individuais e diferem uns dos outros. Mas, podemos apontar em linhas gerais, que os planos novos são obrigados a cobrir cirurgias cardíaca, quimioterapia, transplante de córnea, transplante de rim, hemodiálise, tratamento de Aids, entre outras obrigações. Já os planos antigos não possuíam esta obrigação. Isso não quer dizer que não cubram.

Podem cobrir ou não esses tratamentos e doenças, depende de cada contrato. Por isso, estamos insistindo que os consumidores não decidam sem refletir, consultem os Procon´s, os órgãos de defesa do consumidor, amigos ou parentes melhor informados e, também, a própria ANS, através do 0800 701 9656.

Além disso, houve recentemente a decisão do STF em que foi considerada inconstitucional o artigo da Lei 9.656/98 que obrigava os planos antigos a respeitarem alguns direitos dos planos novos.

10) Quais direitos eram esses?

Basicamente, o STF decidiu não ser possível submeter os planos antigos: I) à autorização prévia da ANS para reajustes e revisões de preço; II) à proibição de reajustes para clientes com mais de 60 anos (com, pelo menos, dez anos de plano); III) à proibição de rompimento unilateral dos contratos; IV) à proibição de limites à internação.

11) Isso quer dizer que se o consumidor quiser manter seu plano antigo, a ANS não vai poder defendê-lo contra abusos por parte das operadoras?

A ANS teve recentemente ampliado seu poder de fiscalizar os planos antigos. No entanto, a fiscalização da ANS para a proteção dos consumidores que decidirem permanecer com contratos antigos terá de respeitar a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF).

Além disso, para os consumidores que possuem contratos com operadoras que possuam até dez mil usuários e que não comercializem planos novos, será possível se promover um "ajuste técnico" nos contratos.

12) Em que consiste este "ajuste técnico"?

As operadoras oferecerão aos consumidores a possibilidade de permanecer com o contrato antigo, com as mesmas obrigações e direitos, mas promovendo-se um "ajuste técnico" neste contrato, de maneira a que o contrato passe a respeitar quatro direitos básicos: 1) proibição de rompimento unilateral de contrato pela operadora; 2) proibição de todo e qualquer limite às internações; 3) reajustes e revisões de preços submetidos ao controle da ANS; 4) reajustes para usuários com idade superior a sessenta anos controlados pela ANS.

13) O preço do plano vai aumentar se for feita a adaptação ou a migração?

A adaptação ou migração do contrato está sendo proposta para que o consumidor tenha mais direitos. Ou seja, para incluir no seu plano o direito a tratamento e cobertura de doenças que não estavam previstas no contrato antigo, como cirurgias cardíaca, quimioterapia, transplante de córnea, transplante de rim, hemodiálise, tratamento de Aids, entre outras. Neste sentido, haverá necessidade de se ajustar o preço hoje vigente, onde não há previsão destes tratamentos e doenças, para um novo patamar em que há a cobertura destes procedimentos.

14) De quanto será o reajuste?

Não é possível precisar o montante do reajuste. O custo desta adaptação ou migração será tanto menor quanto maior for a cobertura que o plano lhe dá atualmente. Assim, se um plano de saúde antigo já prevê cobertura para cirurgia cardíaca, por exemplo, o custo da adaptação para esse plano será menor do que em outro que não previa a cobertura para cirurgia cardíaca.

15) Como eu fico sabendo o custo dessa adaptação (ou migração) no meu plano?

Todos os consumidores receberão nos próximos sessenta dias, em sua casa, uma carta da sua operadora de plano de saúde. Essa carta deverá conter, pelo menos, uma proposta para adaptação do contrato. Poderá conter, ainda, proposta de migração, se a operadora achar conveniente.

A proposta enviada deverá conter, detalhadamente, as vantagens e desvantagens de cada opção do consumidor, relativamente ao seu contrato antigo, bem como o custo de cada opção.

O consumidor terá, então, sessenta dias, para analisar cuidadosamente a proposta, buscar informação junto a sindicatos, órgãos de defesa do consumidor, parentes e amigos melhor informados , à própria operadora e, também, junto à ANS - 0800 701 9656. Só depois dessa avaliação, o consumidor deverá se decidir se permanece no contrato antigo, se migra ou adapta o contrato antigo.

Os consumidores vinculados a operadoras com menos de dez mil usuários e que não comercializam planos novos, receberão apenas a proposta do "ajuste técnico".

16) A ANS exercerá algum controle sobre essas propostas?

Sim. Todas as propostas, antes de serem enviadas aos consumidores, deverão ser previamente registradas e aprovadas pela ANS.

17) A ANS deixará que o custo da adaptação seja fixado livremente pelas
operadoras?

Não. A ANS estabeleceu um índice médio geral de quinze por cento. Esse índice médio vale para toda a carteira de planos antigos de cada operadora. Assim, se uma operadora possui, em sua carteira, vinte planos antigos, a média de reajuste destes planos não poderá ser superior a quinze por cento, embora considerado individualmente, por plano, possam haver reajustes de até vinte e cinco por cento.

Isso significa que, em uma determina operadora, os planos de saúde com maior número de beneficiários deverão situar seu reajuste próximo ao índice médio (15%).

Um outro ponto importante é que o índice de reajuste deve ser igual para todos os consumidores de um mesmo plano (veja bem, de um mesmo plano, não de uma mesma operadora, a qual pode possuir vários planos de saúde). Ou seja, não poderá haver tratamento diferenciado. Para clientes de um mesmo plano, a proposta de adaptação não poderá prever um percentual maior para os mais idosos.

18) E no caso da migração, como será definido o reajuste?

Nos casos em que o consumidor optar pela migração de seu contrato antigo para um contrato novo, não há o que falar em reajuste, já que o contrato antigo já não tem mais valor jurídico. Assim, a operadora deverá oferecer um contrato novo, fixando seu preço de acordo com o que tradicionalmente comercializa, mas garantindo alguma vantagem para o consumidor, seja desconto no preço, menor prazo de carência, e ajustando o contrato à nova regulamentação dos reajustes por faixas etárias, que respeita o que determinou o Estatuto do Idoso: não haverá reajuste para pessoas de 60 em diante.

19) E o consumidor que estiver no caso do "ajuste técnico", terá algum tipo de
aumento de preço?

Por considerar que o "ajuste técnico" implica em aumento de custos para as operadoras, a ANS resolveu fixar um teto máximo de reajuste de três por cento, no caso do "ajuste técnico".

20) Como ficam os consumidores de planos com dificuldades financeiras? Terão alguma regra especial?

A ANS entende que deve preservar o equilíbrio econômico-financeiro do mercado. Isso significa, por um lado, não onerar abusivamente o consumidor. E, por outro lado, deve preservar a capacidade da operadora em prestar o atendimento de saúde que o consumidor contratou com ela. Assim, foi estabelecido que nos planos de saúde onde o índice de utilização (quantidade do que é gasto com tratamentos, exames e consultas do total que é arrecadado) é superior a 90%, só poderá haver migração de contrato antigo para contrato novo.

A adaptação de contratos, neste caso, não é recomendada tecnicamente, tendo em vista que, dentro do índice médio definido - 15% - não se conseguiria reequilibrar a carteira da operadora, persistindo o risco de, no futuro, o consumidor não ter garantido o atendimento à saúde por debilidade financeira da operadora.

PRAZOS DE CARÊNCIA

É um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual você não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. As carências são de 24 horas para os casos de urgência e emergência, de 10 meses para partos, de 06 meses para demais situações e de 24 meses para as doenças e lesões preexistentes.


DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE

É aquela que o consumidor sabe ser portador no momento da contratação. Para estes casos há duas alternativas de cobertura:

Cobertura parcial temporária: o consumidor somente terá direito à cobertura completa da doença preexistente (procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia) após 24 meses de carência.
Agravo: acréscimo que o consumidor terá que pagar mensalmente para ter direito à cobertura completa da doença ou lesão preexistente. O agravo passará a fazer parte da mensalidade até o final do contrato. Se o agravo não for oferecido, denuncie aos órgãos de defesa do consumidor e/ou à ANS.
Cobertura parcial temporária, carências, rol de alta complexidade ou mesmo agravo são objeto de discussão junto à ANS, uma vez que não atendem na íntegra às necessidades de assistência à saúde dos consumidores.


O QUE DIZ A LEI

As empresas de planos ou seguros de saúde poderão suspender ou rescindir os contratos:
em caso de fraude comprovada (quando o consumidor omitiu informações ao contratar o plano ou seguro);
quando houver atraso na mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato e desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.

LEMBRE-SE

As empresas estão proibidas de interromper as internações hospitalares, inclusive em UTI.
Em nenhuma situação poderá haver limitação dos dias de internação, inclusive em UTI.

Matéria acima extraída do site: http://www.procon.sp.gov.br

A exigência de cheque caução para internação de um paciente em hospital de acordo com o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como PRÁTICA ABUSIVA, expondo o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio na relação contratual.

O hospital não pode exigir esta garantia do consumidor, porque possui outros meios para acioná-lo caso as despesas hospitalares não sejam quitadas, inclusive judicialmente.

O consumidor poderá ingressar com ação específica, e, através de liminar, requerer a internação sem o cumprimento de tal obrigação. Ou ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata do cheque.